Modelo Solicitud demanda de asesoramiento

MODELO DE DEMANDA DE ASESORAMIENTO

DATOS DEL EQUIPO DE ASESORAMIENTO

Dirección

Localidad

Teléfono

Fax

Correo electrónico

Coordinador/a


ORIGEN DE LA DEMANDA / DATOS DEL CENTRO

Centro


Dirección


Localidad (provincia)


Teléfono


Fax
Correo electrónico



Fecha


Profesional que realiza la demanda


Horario de contacto


Director/a del centro


Jefe de estudios


Orientador/a del centro



Personal de apoyo
que dispone el Centro
Orientador


PT


AL


PTSC


ATE


Fisioterapeuta


Otros



TIPO DE DEMANDA QUE SE SOLICITA


ORIENTADO AL PROFESORADO DEL CENTRO

AL ALUMNO

AL SERVICIO DE ORIENTACIÓN

A LAS FAMILIAS

CARACTERÍSTICA DE LA DEMANDA

ASESORAMIENTO

ORIENTACIÓN

ORIENTACIÓN EN LA EVALUACIÓN, DICTAMENES DE ESCOLARIZACIÓN….

MATERIALES

OTROS




MOTIVO DE LA DEMANDA

Describe la situación
















Concreta la demanda







Medidas de respuesta adoptadas actualmente desde el Centro y resultados obtenidos











Medidas de actuación previa y resultados obtenidos







DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A

APELLIDOS DEL ALUMNO/A

NOMBRE DEL ALUMNO/A

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

CURSO

MODALIDAD DE ESCOLARIZACIÓN
COMBINADA

ORDINARIA

DOMICILIO

POBLACIÓN

TELÉFONO

PROFESOR/A TUTOR/A

¿ES ACNEE?

PARA EL ALUMNADO DE ESO Y BACHILLERATO
ITINERARIO EDUCATIVO

DIVERSIFICACIÓN

F.P. GRADO SUPERIOR

F.P. GRADO MEDIO

PCPI



CENTRO AL QUE ASISTE O VA A ESCOLARIZARSE




CLASIFICACIÓN DELPHOS

OBSERVACIONES



1.- DIFICULTADES ESPECÍFICAS







1. PSÍQUICOS







2. TTNOS GRAVES DE COMPORTAMIENTO Y/O DE CONDUCTA







3. 1 AUDITIVOS






3.2. VISUALES

4.1 MOTÓRICOS






4.2 TTNOS GRAVES DEL LENGUAJE Y LA COMUNICACIÓN






5. PLURIDEFICIENTES






6. TTNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO





2.- ALTAS CAPACIDADES INTELECTUALES










INTERVENCIONES REALIZADAS
( Apoyos, pruebas, acciones, tratamientos, valoraciones…)















DOCUMENTACIÓN RELEVANTE
(Diagnóstico médico, psicológico, pedagógico y social)












OTROS DATOS DE INTERÉS:

Asistencia a tratamientos específicos ( Asociaciones, consultas privadas, otros centros educativos…)
















Fecha:


Firma y sello del Centro.






VºBº La Dirección Fdo.- Unidad de Orientación